葡萄糖酸钙外渗，你选择冷敷还是热敷？
近日，某微信群在讨论一例葡萄糖酸钙外渗 2 周后双下肢浮肿、局部疼痛的病例。葡萄糖酸钙外渗，选择冷敷还是热敷？
其中的一些话题，值得大家学习和再探讨。
血透室一病人做了甲旁腺手术，术后转去 ICU，医嘱予葡酸钙微泵推注（未稀释），术后每天需补充 12 g 钙剂。
由于该患者左上肢内瘘、右上肢做了手术，故双上肢不能输液，经 B 超观察深静脉都已钙化，医生不予留置深静脉置管。因此，只能经下肢浅静脉途径输注。
半个月后，病人告诉血透室护士，下肢局部疼痛要求冰敷。
经了解患者半个月前输液时「肿了」，护士认为时间这么久了，应该热敷，故没有答应患者冰敷。以下是血透室护士长上传的图片及求助内容。
补充：慢性肾脏病终末期患者继发性甲状旁腺功能亢进目前使用最多的手术方式是全麻下甲状旁腺全切，有文献报道，患者术后低钙血症发生率为 100%，术后采用静脉输液泵或注射泵缓慢静脉注入钙的方法，使血钙浓度稳定在一定水平。但高浓度钙剂因不慎外渗导致皮肤组织坏死时有发生。
大家认为，双下肢肿胀可能有其他原因所致，如低蛋白血症、深静脉血栓等等。
分析：低蛋白血症会引起双下肢浮肿，可以查看检验报告得知；下肢深静脉血栓也会引起血栓侧肢体肿胀，可以通过血管 B 超来明确诊断。
由于推注时用的是下肢浅静脉，医生认为可能 B 超做不出是否发生浅静脉血栓。因此，双下肢浮肿的原因需结合患者的基础疾病，由医生来明确诊断，目前暂无明确结果。
该患者是否发生了葡萄糖酸钙外渗？ICU 同事回复当时并没有肿出，但有发现穿刺局部颜色有改变。上传的图片如下。
分析：从图片看，浅静脉留置的上方有一块皮肤已发紫，虽然留置针没有滑出血管外，局部未见隆起，但药液可能已漏出血管外。
药物渗出 & 药物外渗 只因药物性质不同
药物外渗：是指腐蚀性的药物或刺激性药物进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。
药物渗出：是指非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。据报道，经外周静脉给药造成药物外渗的发生率为 0.1%～6%。
药物外渗临床表现：
药物外渗局部临床表现：
渗透压高的药物开始肿胀、疼痛、红润，约 8-12 h 呈灰白色或皮下出血，2-3 天呈暗紫色黑色；
血管活性药数分钟至 2-3 h 局部红肿或苍白或红白相间呈条纹状，伴刺痛、烧灼痛，约 8-10 h 变性坏死；
化疗药当即或数分钟内刺痛感，根据毒性不同数分钟至数小时变性坏死，局部红润-苍白-灰白，继之黑红-紫黑-黑痂形成或继发感染。
患者主诉局部疼痛，要求冰敷。
经评估，一侧下肢外渗局部已愈合，但一侧皮肤仍有破溃（见上图敷料覆盖处）。
有护士长认为冷疗不合适。那能不能通过冰敷的方法来缓解疼痛？
用药助手说明书中特别提醒葡萄糖酸钙会有渗漏发生，外渗时局部肢体抬高并热敷。
分析：冰敷虽然能缓解局部疼痛，但对葡酸钙外渗不合适。因此，建议热敷而不是冷敷。
药物不同：谨慎选择冷敷/热敷
冷敷：适用于蒽环类药物如柔红霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他赛等药物外渗。
局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降，可以使药物外渗的量及正常细胞对药物摄取减少, 以达到减轻渗漏范围的目的。可以局部用冰袋冷敷 (4℃～6℃)48～72 h，1 次/6 h，每次 20～30 min。
热敷：适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春花碱，长春瑞滨，草酸铂等药物外渗后。
局部温热敷可以引起血管扩张，加快外渗药物的吸收、分散和摄取，减轻药物外渗所致皮肤伤害。如果要冷敷，须在 6 h 内进行，24 h 后进行热敷，但对长春新碱和血管收缩药物则应早期采取保温、热敷，患侧肢体抬高，以利静脉回流，有利于局部肿胀的吸收。
1. 抬高患肢，促使血液回流，减轻局部肿胀程度。
2. 钙剂外渗后宜热敷。
3. 用 0.25%～0.5% 普鲁卡因封闭疗法，以缓解肿胀部位的发炎损伤症状，并纠正其血管舒缩功能障碍，这是防止葡萄糖酸钙外渗部位坏死最关键的一步。具体方法：用 1% 普鲁卡因 2 ml+生理盐水 2 ml～5m1 或 1% 普鲁卡因 2 ml+地塞米松 5 mg+生理盐水 2 ml-5 ml 局部封闭。
4. 局部湿敷香丹（复方丹参）注射液，香丹注射液由丹参和降香组成，为中医活血化瘀要药，能减轻局部淤血，改善血液循环的作用，还有强心、耐缺氧、镇静、抗炎、抑菌等作用。因此，局部湿敷香丹注射液是防止葡萄糖酸钙外渗部位坏死的重要环节。
5. 镁离子可直接舒张周围血管平滑肌，引起交感神经节冲动传递障碍，从而使血管扩张。用 50% 硫酸镁溶液热敷患处，有消炎去肿的功效。
6.TDP 灯局部照射，具有消肿、止痛，减少渗液、活血化瘀等作用，达到消炎去肿的目的。
如果你看了有所收获，不妨分享给身边的朋友一起学习。
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回复：外渗，即可查看答案。
作者 | 董明芬 宁波市鄞州人民医院
编辑 | 郑梦桔 吕逸斐
投稿及转载 | zhengmj@dxy.cn
参考文献：
1. 吴亿，郑小玲，李小维，等. 甲状旁腺全切加自体移植术后并发症及护理. 局解手术学杂志，2015,24（6）.
2. 杨媚月，李求，廖琼，等. 高危药物输液外渗治疗与护理现状. 当代护士，2013,3 月中旬刊.